Возможно, вы знаете, что врачам-женщинам как-то традиционно принято дарить конфеты, а урологам и хирургам (обычно мужчинам) — коньяк. Но как конкретно работает эта система, какой там этикет, нужно ли приносить подарок до, после или во время лечения — непонятно.

Я бы хотел разобрать эту практику в российской системе здравоохранения. Сегодня будет не про технологии в медицине, а больше про управление и этику.

Система с конфетами врачам появилась в СССР, когда в бесплатной медицине можно было получить какой-то дефицитный ресурс, которого на всех не хватало. Например, чешский расходник вместо омского или что-то ещё, что поставлялось в ограниченном количестве.

Почему именно конфеты и алкоголь, я не знаю, эта традиция появилась ещё задолго до моего рождения. Но в начале 90-х я застал ситуацию, когда врачи (с зарплатами обычных бюджетников) организовали на первом этаже поликлиники лавку с конфетами. Пациенты приносили им подарки, они выставляли их в лавку по принципу комиссионки, пациенты покупали там конфеты и дарили врачам. Коробка с хорошим соотношением яркости к цене могла сделать до 20–30 кругов. Так они конвертировали подарки в деньги, потому что сделать что-то с таким количеством конфет было невозможно.

Доплаты от необходимости

Когда я начал работать стоматологом — а это как раз 90-е, были проблемы с поставками расходников и оборудования, поэтому врачи просили пациентов принести что-то полезное из аптеки. Чаще всего это было то, что потом на пациенте и применялось — например, у нас был лидокаин и новокаин (без вазоконстрикторов), но более современные обезболивания надо было «доставать».

В аптеке неподалёку продавались унидозы обезболивающего. У пациента был выбор: извлекать зуб с местной анестезией прошлого поколения или же потратиться и принести новое обезболивающее. Это считалось нормой. Ещё пациенты приносили перчатки, маски, чепчики, платили за чешскую пломбировочную массу Эвикрол (это первое поколение химического отверждения, на порядок более долговечное, чем цементные пломбы, и в пару раз более долговечное, чем имеющиеся тогда полимеры, и по цвету похоже на зубы). Эвикрол врач покупал сам, но пациенты могли попросить его за доплату. Конфет не было, врачам помогали расходниками, и эти самые расходники упрощали работу или делали её качественнее.

Такая ситуация с доплатой поверх бесплатной медицинской системы сейчас характерна для развивающихся стран. Если у врача недостаток поставок, естественно, ему будет намного комфортнее, если пациенты принесут что-то более качественное. В странах бывшего СССР, например, иногда можно встретить форму помощи больнице лекарствами, когда врачи просят докупить что-то в аптеке на отделение в обмен на какие-то блага для пациента, например, отдельную палату.

Поскольку вся медицина была бесплатной и врач никак не конкурировал за пациента, многие пациенты считали правильным оставить что-то в подарок. Можно сказать, что это были такие чаевые за хорошее лечение. Я находил записи, что поначалу врачам оставляли свежие яйца из деревни, иногда банки с закатками, а английский ветеринар Хэрриот писал, что, бывало, дарили пирог или кровяную колбасу.

Если в конце приёма пациент чувствует, что он чем-то обязан бесплатному врачу за хорошую работу, он старается уравнять счёт. И небольшой социально допустимый подарок как раз и служит способом убрать это напряжение.

Лёгкая форма коррупции

Другой вариант случается тогда, когда пациент или его родственники хотят организовать дополнительную услугу, а оплатить её официально нельзя. Например, получить отдельную палату в стационаре, а не лежать в общей. Если это ОМС, то это исключительно вопрос переговоров с врачом. Опять же, в некоторых странах бывшего СССР распространены два платежа: сестре, «чтобы заботилась лучше», и врачу, «чтобы зашивал аккуратнее». Фактически это форма коррупции, потому что пациенты, от которых не пришла такая оплата, возможно, получают меньше внимания и уход хуже. Тем не менее в некоторых местах это возведено в ранг системы и действует практически тотально, то есть социально недопустимо не собрать врачу денег. В этой модели низкая оплата врачей бесплатных клиник компенсируется самими пациентами, которые помогают как умеют.

Когда у таких «взносов» появляются правила и всё это становится системой, неравенство убирается, появляется фактически платная услуга, но оказываемая «вчёрную». Тем не менее это очень даже в культурном коде некоторых стран, где иначе получить внимание хорошего специалиста можно только разве что случайно. Я не знаю, как к этому относиться, потому что мой ответ — сочетание бесплатной и платной медицины — подходит не для всех медицинских систем.

Тяжёлая форма

Встречалось и почти откровенное вымогательство. Я в юности практиковался в челюстно-лицевой хирургии, там стационар был наполнен маргинальными элементами. Собственно, и сейчас самые частые пациенты челюстно-лицевой — люди с травмами, полученными в состоянии алкогольного опьянения, и гнойными осложнениями на фоне запущенных зубов. Аудитория, скажем так, сложная и во многом пересекающаяся с аудиторией вытрезвителя.

Если вдруг в эту же клинику попадал приличный человек, ему могли за отдельную плату предложить обращаться с ним более гуманно. Например, не отрезать всё сомнительное, а пытаться спасти. Здесь очень хорошо был заметен подход разных врачей. Кто-то просто намекал, что можно доплатить и получить отдельную палату без буйных соседей — но качество медицинского результата не менялось. Где-то врачи считали, что обязаны более гуманно относиться к пенсионерам, уважая возраст. И был один персонаж в халате на голое тело и с золотой цепью, который откровенно вымогал деньги, угрожая ухудшением качества лечения.

Можете примерно представить, что видели интерны в 92-м году, которым старые советские врачи преподавали медицинскую этику в университете.

Подарок в благодарность

Это те самые конфеты. Когда пациент чувствует, что врач пошёл ему где-то навстречу, хотя не должен был (например, провёл более сложное вмешательство как какую-то ОМС-процедуру), возникает долг, который нужно отдать. Либо же если врач был просто очень хорош — пациент может почувствовать что-то вроде желания оставить чаевые, но этически допустимая форма выражается в конфетах.

Экономически и социально рынок так или иначе старается выровняться. Пациент не хочет чувствовать себя обязанным врачу, плюс в целом рано или поздно должна была образоваться какая-то система обратной связи. В платной медицине это рекомендации и поток пациентов. В бесплатной, при полной загрузке врача, — это те самые конфеты, которые означают, что пациент поставил «пять звёзд» врачу. Собственно, можно сказать, что это архаичная форма отзыва.

С другой стороны, врач без потока конфет мог почувствовать, что что-то идёт не так.

Я знаю, что многие врачи привыкали, что пациенты им что-то дарят. А потом, когда надо было дарить самим, я помню, как трещала психика узкого специалиста, который 30 лет привык принимать подарки за успешные вмешательства. Тогда западные бренды заходили на наш рынок и предлагали дарить пациентам маленькие пробники с зубной пастой. Вот именно идея дарить что-то пациенту чуть не сломала мировоззрение врача советской закалки. Подарок в его картине мира был признанием свершения, знаком статуса — и тут ОН должен был преподносить его пациенту просто так.

Наш подход и наша практика

Поскольку у нас коммерческая сеть клиник, проблема конфет практически не возникает. Принцип простой — если работа сделана хорошо или отлично — это нормально и именно за это пациент заплатил по ценам верхнего сегмента. Все долги уравниваются ещё тогда, когда до начала лечения показывается окончательный счёт. Все осложнения и непредвиденные ситуации — это не платные доделки, а наши риски, счёт не меняется.

Пациент оплачивает счёт — мы полностью в расчёте.

Что он может сделать лично для врача — это не ухудшить его послужной список. То есть в идеале не сделать себе хуже игнорированием рекомендаций. Увы, не все пациенты способны допить курс препаратов по рецепту либо соблюсти условия вроде «нет, НЕ НАДО пробовать новую коронку, открывая пивную бутылку».

Конечно, если у пациента не было опыта нормальной медицины — ну, знаете, это когда к нему относятся с уважением, всё время комфортно, нет боли никогда (даже при уколах самого обезболивающего), в клинике есть чай, вино и вообще всё нужное — он испытывает благодарность. Часто это родители айтишников, за которых платят дети. Они застали советскую систему и не до конца верят, что всё может быть настолько комфортно. Бабушки иногда на контрольные осмотры приносят нам домашние пироги — такое, конечно, очень приятно. Если же у пациента до этого был опыт нормального медицинского сервиса — обычно слёзы благодарности «ну норма» не вызывает. Счёт, спасибо, обращусь ещё, посоветую другу.

Хорошие врачи получают поток пациентов по референсам. Собственно, в нашем сегменте практически каждый врач получает поток новых обращений именно от своих пациентов — это и есть лучшая благодарность.

Интересное начинается в момент, когда встречаются два разных культурных кода.

Пациенты тоже иногда преподносят сюрпризы, неудобные уже для врачей

Мой пациент из одной далёкой страны успешное вмешательство закончил символическим золотым слитком со вставленным сбоку небольшим камнем, чтобы для таможни это был не драгметалл, а ювелирное изделие. Этим он поставил меня в крайне неудобное положение. В его культурном коде это нормально, и он радуется новым зубам и за это дарит врачу сущую безделицу. В моём — это слишком дорогой подарок. К счастью, удалось договориться.

На этом примере получилось отработать следующий подход. В целом, если подарок небольшой и скорее символический, я его принимаю. Если средний — принимаю и прошу больше так не делать. Если совсем дорогой — не принимаю. Если пациент перечисляет деньги (такое иногда случается без предупреждения) — жертвую в благотворительный фонд от лица пациента и сообщаю, как распорядился ими.

В целом при партнёрской биоэтике (а мы придерживаемся именно её) подарок деньгами тут же ломает модель взаимоотношений. Получается либо потребительское отношение (если речь про чаевые), либо же подношение в патерналистской модели. По возможности я бы хотел такого избегать в своих клиниках. Это банально мешает врачу. Повторюсь, наша этика прозрачна: пациент точно знает, за что именно платит, и это обоснованная цена. Её не надо докомпенсировать подарками.

Сложнее всего было с подарками из криминального мира в 90-х. Например, когда у одного пациента стандартная мышьяковистая паста не сработала как обезболивающая. Он спросил почему, и ему кто-то пояснил, что в оригинальном рецепте ранней эпохи медицины там кокаин, но из-за сложностей с его оборотом в СССР его заменили на местный анестетик дикаин. Если что, опиаты на заре медицины рассматривались именно как обезболивающие (а кока-кола была с первым компонентом, а не просто колой). Это уже позже исследователи-практики рассказали о побочных эффектах (точнее, те, кто дожил до стадии рассказов), и стало понятно, что оборот таких веществ надо запрещать. В общем, пациент услышал ключевое для себя слово и понял, что в его силах исправить ситуацию. На один из приёмов он, что называется, ПРНС. Ситуация получилась очень неловкая. Он искренне хотел помочь отечественной медицине. Как умел.

Я знаю детского врача, который внезапно начал вывешивать детские рисунки в кабинете. Кажется, пациенты поняли намёк и заменили подарки на рисунки. Это всех устроило. Но вот как-то я был в кабинете, где у врача стояла целая коллекция икон. Как пациенту мне было бы довольно жутко.

С точки зрения управления клиники такие подарки конфетами и другими сувенирами — это, с одной стороны, индикатор, что цена лечения воспринимается нормально (то есть пациент считает нормальным немного доплатить). С другой стороны, слишком много подарков — это непрозрачность. Соответственно, этим можно пользоваться как метрикой отношений с пациентами. Поощрять такие вещи, конечно же, в коммерческой клинике не стоит, та же прозрачность требует отсутствия сюрпризов и неловких ситуаций. «Я не знаю, какую давать небольшую взятку» — это точно очень неловкая ситуация.

Что делать с этим в России, мы уже понимаем. Но недавно я был, например, в Ташкенте, мы там консультировали дружественную клинику. Так вот, там другой культурный код, и с врачом принято яростно торговаться, с одной стороны. А с другой стороны, после успешного вмешательства вы можете случайно оказаться владельцем пары дынь или, в случае хирургии, барана. Так что, кажется, нас ждут сюрпризы.

Как и многие другие социальные системы, эта уравнивает взаимные долги. Например, в европейских культурных кодах считается, что представителям «героических» профессий (связанных со спасением жизней) нормально недоплачивать — но при этом их принято благодарить. То есть если хирург останется сверхурочно, чтобы помочь пациенту, — это его долг (и плевать, что на следующий день он будет хуже помогать другим) и это не обязательно оплачивать. Но за это обязательно благодарить. От страны к стране ситуация меняется. У себя мы строим систему, где правила известны заранее, всё предсказуемо и точно, никаких умолчаний или негласных договоров.

Вот мой телеграм-канал. Там про подобные случаи, будни наших клиник и другие этические вопросы управления в медицине.

Ещё посты:

• Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
• Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Как мы переворачиваем платную медицину. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру. Как Гусейн разрабатывал матмодель и софт для хирургии по пересборке черепа.
• Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай». Как вылечить зубы на год вперёд перед долгой поездкой.